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Formularios de Accidents y Otros

Under Construction

Formularios de investigación de accidentes

Los formularios y declaraciones de investigación de accidentes aseguran que el empleador y Chesapeake Employers tengan un informe preciso de cómo ocurrió un accidente. El supervisor del trabajador accidentado debe completar los formularios/declaraciones de investigación de accidentes lo más pronto posible después de ocurrido el accidente de trabajo. Luego, el supervisor debe enviar los formularios completados por correo o por fax al liquidador de siniestros de Chesapeake Employers asignado.

FORMULARIOS de investigación de accidentes

Cuando ocurra un accidente: Atención supervisores

Formularios del reclamante

Formulario de autorización de divulgación de información médica (solo en ingles)
Este formulario, que debe completarlo el empleado accidentado, autoriza al prestador de la salud a transmitir a Chesapeake Employers' información médica relacionada con el accidente.

Formulario de identificación de servicios de medicamentos
Este formulario se le entrega al empleado que ha sufrido una lesión laboral y necesita tratamiento médico y medicamentos recetados. Cuando se presenta este formulario completado en una farmacia participante, se surte el medicamento sin que el empleado lesionado tenga que incurrir en gastos de su bolsillo.

Acuerdo de autorización del reclamante de pagos directos (solo en ingles)
Los reclamantes que quieren que los cheques de beneficios por accidentes de trabajo se depositen directamente en su cuenta de banco, deben completar este formulario de autorización.

Formulario de gastos de transporte por tratamiento médico (solo en ingles)
Los reclamantes tienen derecho al reintegro de los gastos de transporte por tratamiento médico recibido como consecuencia de un accidente de trabajo. Para recibir un reintegro, es necesario presentar este formulario y los recibos correspondientes.

Comisión de Accidentes de Trabajo de Maryland (solo en ingles)


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